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合作醫療：中國經驗與國際新模式啟示
選載，原文刊於中國社會科學院社會政策研究中心（編）＜社會政策評論＞
2003年3月
施育曉 - 香港理工大學應用社會科學系
我國農村合作醫療制度的興起
我國的合作醫療是起世界之先。在1930年代我國已經開始有不少有系統的合作醫療實驗基地， 如山東定縣等，效果十分理想，為缺醫少藥的農村作出極大貢獻。 但合作醫療在我國正式大規模的發展是於1950年代，到1960年代末， 毛澤東主席發出著名的「6.26指示」，提出「把醫療工作的重點放到農村中去」。 到1970年代末全國絕大多數生產大隊都辦起合作醫療。 1978年的五屆全國人大更將「合作醫療」列入《中華人民共和國憲法》。 但到1979年，國家有關部委才對合作醫療制度進行規範。到1980年， 全國農村約有90％的行政村（生產大隊）實行合作醫療。 當時合作醫療是農村衛生的基本制度之一； 是「在各級政府支援下，按照參加者互助共濟的原則組織起來的， 為農村社區人群提供基本醫療衛生保健服務的醫療保健制度」。 可以說我國的合作醫療一直是單純的消費者合作社模式。
1983年世界衛生組織召開世界合作醫療研習會議， 選擇了當時被譽為以落後國家的經濟水平取得先進國家衛生水平的中國作為會議的研習對象。 會議在我國山東舉行。當時我國農村衛生的成就主要表現在以下幾方面：
- 抑制了傳染病、寄生蟲病和地方病的流行
- 死亡率尤其是嬰兒死亡率大幅度下降
- 平均期望壽命迅速提高，在同類別國家和地區中位居前列
- 醫療費用比較低
- 醫療保障幾乎覆蓋了所有的城市人口和85％的農村人口
最後一點更被稱為是低收入發展中國家舉世無雙的成就。
我國農村合作醫療制度的衰落
合作醫療制度在中國為廣大農民的健康保障，發揮了積極作用。 但自1980年代經濟體制改革醫療，合作醫療制度及整個農村醫療保障體制發生了重大變化。 1980年代末合作醫療的參與率跌至4.8%。一直到1993年， 中共中央在《關於建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中提出， 要「發展和完善農村合作醫療制度」；1994年，國務院研究室、衛生部、 農業部與世界衛生組織合作，在全國2七個省14個縣（市）開展「中國農村合作醫療制度改革」試點及跟蹤研究工作。 經過幾年的試點、恢復與重建，到1997年農村合作醫療有了一定程度的恢復， 但覆蓋率也僅佔全國行政村的17%，農村居民參加合作醫療的僅為9.6%（註一）。 1997年，中共中央、國務院在《關於衛生改革與發展的決定》中， 更加完整地提出要「積極穩妥發展和完善合作醫療制度」。但除部分試點地區和城市郊區， 農村合作醫療並沒有像預期的那樣恢復和重建。1998年，衛生部進行「第二次國家衛生服務調查」顯示， 全國農村居民中得到某種程度醫療保障的人口只有12.6%，其中合作醫療的比重僅為6.5％。
農村合作醫療衰落的影響
自1990起在部分貧困地區嬰兒死亡率開始上升； 而全國的各項主要健康指標的改善速度也遠低於80年代。這與在合作醫療制度衰落後， 取而代之的是一個純市場導向的醫療體系。結果令致農村的醫療體系的質素及效率都大大下降， 同時出現的是醫療服務的收費急速上升，和醫療的可及性的大大下降。 因病致貧、返貧已經成了農村扶貧的第一難題。問題在於醫療和防疫在很多農村地區都分開管理， 並出現了防為次、醫為主的局面。國家財政撥款不足，於是放手讓各醫療以至預防機構創收營利， 亂檢查、開大方等問題嚴重，這再加上藥業商業化，令醫療費用急遽上升。 根據衛生統計，在90年代住院平均費上升了511%，而門診費用上升了625%， 是收入上升速度的兩至三倍。
另一巨大影響是預防、健康教育等服務，因為無法令受益者看到即時好處，難以收費而幾近停頓。 即使經濟條件不是極差的地區，由於國家對預防保健的投入大幅削減， 有關人員要「創收」謀生，於是如小兒麻痹預防疫苗，應該國家支付疫苗的購買費和注射費， 但是不少鄉鎮的村醫都幫助縣衛生院收取注射費和疫苗購買費。 另外，流腦、甲肝、流感、狂犬病作爲特殊的醫療服務，注射費用均未列入國家支付， 甲肝的疫苗購買費也由個人支付。公共衛生的知識和預防和健康教育工作的停頓， 代價是更高的發病率和更嚴重的病情。而醫藥費用的高昂又導致農民往往「小病拖、大病抗」， 結果是小病拖成大病，不少甚至陷入因病致貧、因病返貧的惡性循環。在邊遠落後地區， 例如西北地區，不少傳染病、地方病、寄生蟲病等仍然是十分突出的公共衛生問題。 譬如已經列入國方重點防治的碘缺乏病，在全國仍有近千萬患者，三分一以上在西部， 而且大多是重症病人。
一個明顯的後遺症是肺癆的再次肆虐。在1982至1997年肺癆的報告病例上升了4.2倍， 而塗片檢查呈陽性（smear-positive）的病例更上升了32.5倍。 這種高傳染性又高死亡率的疾病的再次流行，正暴露了我國的公共衛生系統的退化。 我國在六七十年代通過幾近免費的標準抗生素治療曾經很好的控制肺癆， 但隨著80年代的合作醫療讓位給市場，公共衛生工作的經費一直不足， 類似肺癆防治這種公共性極強的防疫工作，就因為部分貧困病人無力支付醫藥費不去求醫， 或者提早結束療程。結果是很多肺癆病例因而傳播開去，而病毒也在傳播過程中不斷變種， 令原來的藥物無效，反過來又加劇了病毒的傳播。健康問題已經成了中國消滅貧窮的主要障礙。 農村健康保障也成了中國滅貧的重要策略。
我國農村合作醫療需要吸收的養分
有不少論者認為合作醫療是依賴集體經濟才生存，也因而有很多大鍋飯傳統的弊端， 沒有值得保留的優點。也有論者提出當年的合作醫療其實很簡陋， 也沒有特別有系統和清晰的機制。這些論點一方面是忽略了在三十年代我國的合作醫療同樣十分正面的試驗成果。 另一方面，它們正好從反面印證重提合作醫療對現階段發展農村健康保障的重要性： 為什麼集體經濟大鍋飯令農業生產效率低下，但合作醫療在這種制度下卻仍能夠發揮極大作用？ 這是否顯示當時的合作醫療著重防治、健康教育的做法，正正是需要投入並不多。 而當年合作醫療的低成本，易操作，靠的不是知青赤腳醫生帶的一些基本藥品， 而是一種全民關注的衛生和防治意識的提高。在當年的不利條件下，合作醫療所取得的成就， 正正說明瞭認真學習以往合作醫療的經驗，對於儘快建立適合農村現階段發展的健康保障制度， 有重要的指導意義。
可以說我國的合作醫療的經驗應該總結為兩點：
- 著重預防、健康教育、環境衛生工作是低成本但高效益地提高農村健康保障的秘訣； 農村的健康保障應該在於建立好社區（鄉村）的衛生網； 這比竭力想法令農村負擔高成本的醫療服務，更適合大部分農村的實際情況。
- 基礎衛生工作必須靠政府的財政投入和群眾的支援。這是由於這些工作的益處難以收費， 而只有政府的投入才可以解決。因為市場會因為缺乏即時效益、排除搭便車困難、 部分人因經濟困難無法支付、個人決定願意支付的因素中，無視對社會的效益或損害等考慮， 結果導致社會整體投入過少；最終損害的是所有個人。
從國際到我國自己的歷史經驗總結，我們可以知道的是合作社是提供醫療健康服務的有效模式。 我們不可以因為過往的部分不足而全盤否定這種模式，又或者認為這種模式不適合我國。 過往種種不足下仍然能夠獲得驕人的成績，正正顯示出我們要提煉自己過往做法中的智慧。 國際的經驗則推動我們敞開心胸，開放思路，在繼往中開來。在整整二十年前， 世界各國到我國向我們的合作醫療取經，今天或許我們可以從這些當年播下種子， 與及全球的智慧中找到一些新的啟示。
合作醫療的策略性發展方向
以下是國際研究文獻中，一些關於合作醫療發展的策略方向的簡單而不全面的介紹。
現存合作社
現時服務對象以社區為限的合作社，可以為會員選購醫療保健服務， 或者和其他機構（不一定是合作社）組成聯盟，為會員爭取更多更好的服務。 在有了更廣的成員基礎和更多的資金後，它們可以考慮如何加強醫療保健服務 （如門診服務﹑一天住院式的小手術﹑高科技診斷服務﹑診前和康復服務﹑ 家庭護理﹑牙醫﹑家庭式的老年照顧﹑護理院和宿舍﹑精神復康和社區復康服務）， 同時增加不同醫護健康專業人士的合作，和加強創新服務模式，和發展資訊系統等。 譬如建立以病人為中心的服務模式和資訊系統，可以達成一些重要的健康服務目標， 如改善預約和出院後的康復服務，減少傳染機會，減少手術後併發症，和減少覆診次數等。 這些改善可以令合作社的服務更具吸引力。
沒有地區限制的合作社可能會考慮為會員提供購買各種醫療保險。 為會員提供醫療服務的合作社可以為會員探討如何購買各種各樣的醫療保險。 一種選擇是合作社之間組成聯盟成立企業，為成員提供醫療保險服務。另一個做法是， 向保險公司購買醫療保險服務。
社區醫療保健中心
社區醫療保健中心可以考慮在既有的監管架構下，發展出對會員更為有利的一個架構和操作方式。 它們可以會員在收費的服務提供折扣，加強會員資訊系統，例如會員的醫療卡等， 或者需要排隊時，為會員提供優先治療。會員費可以根據這些新增值服務作出調整。
一些有良好的會員基礎的公營或受政府資助的社區醫療保健中心，可以考慮脫離公共部門， 獨立重組成為醫療合作社，以得到更高的自主性。這種重組的重點是如何以減少公共財政支援以換取組織架構和監察上更多的自主。
新建醫療合作社
新建的醫療合作社可以在根據特定社區的本地文化﹑生活方式﹑或醫療信念成立。 對另類的醫療保健十分熱衷的人士可以根據他們的醫療信念，設立消費者醫療合作社。 希望在本地區對醫療保健形式和服務內容加強控制權的社區，也可以探討籌建新形合作社形式。
地區性的消費者合作社
在未來，由合作社和社區團體組成的地區性合作社聯盟將會更具吸引力。 這類合作社可以為會員在醫療和其他消費範疇提供更好的福利， 如購買電器產品和其他消費品等的服務， 也可以利用更大的互濟人群提供各種各樣的保險服務。
由地區的合作社共同組成聯盟成立保險機構，在策略上有多重好處。 首先，它們可以分享資源，而風險也可以更分散； 其次，現時的合作社基礎設施如行政和收費等渠道，是一種重要資本。 這些好處可以使合作社聯盟成為有吸引力的醫療保險公司。 由合作社共同組建新的保險機構的另一個好處是，一旦成立後， 它們可以逐步加入其他醫療服務便，為它們各自的會員提供更多的選擇和可能性。
總結
把我國的合作醫療放到世界的經驗中，一方面我們發現有很多不同形式的合作醫療可供參考、 探索；另一方面，現時我國整個大的政策環境也部分地走著相類於其他已發展或發展中國家的路， 即是尋求公營部門完全控制的模式以外，多元化主體和服務形式的架構。 我們也從自身的歷史經驗中，找到從正面與反面肯定合作醫療的低成本高效益， 是適合農村現階段發展的理據。現階段對於政策研究者的挑戰在於如何整合這些智慧和經驗， 同時避免一些曾經出現和可能出現的弊病，發展出真正令農民享受到健康保障的制度。
參考文獻
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